總投入達(dá)8500億元的三年（2009－2011）新醫(yī)療體系改革計(jì)劃不僅讓中國(guó)普通公眾振奮，也激發(fā)了中外許多制藥廠商和醫(yī)療器械制造商提高銷售規(guī)模的雄心。加大財(cái)政資金投入、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、加快鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、擴(kuò)大國(guó)家基本藥物目錄等措施，無(wú)疑將使得這一市場(chǎng)面臨前所未有的增長(zhǎng)機(jī)會(huì)，宛如10年前中國(guó)加大電信和IT網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的市場(chǎng)井噴前夜。
但現(xiàn)在，對(duì)這些廠商而言，一個(gè)“壞消息”來(lái)了。
在去年4月公布的新醫(yī)改方案將滿一年之際，中國(guó)正式啟動(dòng)了公立醫(yī)院的改革。2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），在中國(guó)16個(gè)城市中率先開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，其核心即是向新醫(yī)改方案的關(guān)鍵難點(diǎn)發(fā)起攻堅(jiān)戰(zhàn)役：破除以藥補(bǔ)醫(yī)的畸型結(jié)構(gòu)，真正解決“看病貴、看病難”的核心癥結(jié)。
短期而言，這將讓制藥廠商陷入不利局面。中國(guó)目前約有80%的藥品是通過(guò)醫(yī)院和診所銷售出去的，來(lái)自藥品銷售的收入占到醫(yī)院總收入的一半左右。改革的結(jié)果顯而易見(jiàn)：這將使制藥廠商失去重要的銷售渠道和利潤(rùn)來(lái)源。
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院一直扮演著制藥廠商的渠道角色。醫(yī)院向患者提供的是包括診療服務(wù)+藥品銷售在內(nèi)的一攬子解決方案，由于醫(yī)院能夠直接面向終端消費(fèi)者—即患者，它在制藥廠商的銷售環(huán)節(jié)中一直處于極其重要的地位，這一現(xiàn)實(shí)存在的合理性增加了醫(yī)改的難度。但如果不改變醫(yī)院的這一角色，新醫(yī)改將注定收效甚微。
不僅公立醫(yī)院面臨自身商業(yè)模式轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)，制藥廠商也需要重新管理自己的渠道結(jié)構(gòu)。在此之前，衛(wèi)生部也不乏針對(duì)公立醫(yī)院改革的舉措，比如，在全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院推行預(yù)約掛號(hào)、開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。但《意見(jiàn)》才是公立醫(yī)院改革的核心。
《意見(jiàn)》早在2009年的“兩會(huì)”期間已有雛形，但直到今年初，決策層仍在反復(fù)推敲。甚至一度流傳“公立醫(yī)院改革方案擱淺”的傳聞，直至衛(wèi)生部官員出面澄清。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)否下降？
和大多數(shù)對(duì)《意見(jiàn)》期待已久的人一樣，當(dāng)朱恒鵬在23號(hào)晚上得知《意見(jiàn)》出臺(tái)后，立刻在網(wǎng)上查看全文。朱是中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，他的研究方向是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?！啊兑庖?jiàn)》沒(méi)有太多新的內(nèi)容，但也有一些亮點(diǎn)。”朱告訴《環(huán)球企業(yè)家》。
具體而言，《意見(jiàn)》的亮點(diǎn)包括強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)、取消藥品加成收入、公立醫(yī)院統(tǒng)一管理和推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局等。不過(guò)，《意見(jiàn)》制定的目標(biāo)多于提出的措施，這為《意見(jiàn)》“執(zhí)行難”埋下隱患?！兑庖?jiàn)》選定的16個(gè)試點(diǎn)城市大多屬于中型城市，也顯示出決策層對(duì)即將進(jìn)行的公立醫(yī)院改革慎之又慎。
近20多年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院雖然名為“公立”，實(shí)則是“盈利”的?！兑庖?jiàn)》要求公立醫(yī)院重新回歸公益性，將“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”放在首位。在此背景下，《意見(jiàn)》提出“取消藥品加成”，直接觸動(dòng)了公立醫(yī)院的最大收益“奶酪”。
公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源于服務(wù)收費(fèi)、藥品收入和政府財(cái)政投入，其中藥品收入占比最高，普遍占總收入40％左右?！叭∠幤芳映伞币馕吨⑨t(yī)院的收入將急劇萎縮。
公立醫(yī)院改革起錨，進(jìn)入深水區(qū)的中國(guó)重塑醫(yī)療體系的努力成敗惟系于此
按規(guī)劃，對(duì)公立醫(yī)院因“取消藥品加成”而減少的收入，將通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。但具體如何補(bǔ)償《意見(jiàn)》中語(yǔ)焉不詳。這為“取消藥品加成”能否徹底打破飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制增添了疑問(wèn)，也為公立醫(yī)院改革成功與否增加了變數(shù)。
“取消藥品加成費(fèi)用，對(duì)公立醫(yī)院的再發(fā)展是很大的考驗(yàn)。”北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)向《環(huán)球企業(yè)家》直言。和其它公立醫(yī)院一樣，王所在的北京大學(xué)第一醫(yī)院也多次開(kāi)會(huì)討論如何應(yīng)對(duì)“取消藥品加成”帶來(lái)的沖擊。王貴強(qiáng)表示，希望醫(yī)改細(xì)化、再細(xì)化，明確補(bǔ)償機(jī)制，否則，“取消藥品加成費(fèi)用雖然降低了‘看病貴’的問(wèn)題，但醫(yī)院的質(zhì)量肯定也會(huì)下降”。
王的擔(dān)憂表露出大多數(shù)公立醫(yī)院的困境。如果補(bǔ)償機(jī)制難以落實(shí)，“取消藥品加成”后的公立醫(yī)院勢(shì)必會(huì)變得更加低效和粗暴?！啊∠幤芳映伞瘞?lái)的損失，不可能全部由政府補(bǔ)償?！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病研究所研究員杭長(zhǎng)壽說(shuō)，“如果補(bǔ)償機(jī)制不改革，‘取消藥品加成’很難執(zhí)行下去?！?/p>
朱恒鵬也表示，公立醫(yī)院不能靠財(cái)政補(bǔ)貼運(yùn)營(yíng)。“否則，醫(yī)院的服務(wù)和效率肯定會(huì)變低，更重要的是，財(cái)政負(fù)擔(dān)不起補(bǔ)貼費(fèi)用?！彼f(shuō)。
以江西省為例。該省曾于去年年底開(kāi)始在江西省4家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革試點(diǎn)，“取消藥品加成”。省政府拿出5000萬(wàn)元作為補(bǔ)貼，但一家試點(diǎn)醫(yī)院由此產(chǎn)生的資金缺口一年就可能高達(dá)500萬(wàn)元。以江西2008年440家公立醫(yī)院計(jì)，若全省都“取消藥品加成”，造成的資金缺口將超過(guò)20億元。這筆高昂的費(fèi)用不僅江西無(wú)法承擔(dān)，其它更富裕的中國(guó)省份同樣也面臨執(zhí)行困境。
但是，只有切斷公立醫(yī)院從藥品銷售加成獲得利潤(rùn)來(lái)源的途徑，才能迫使其有動(dòng)力提高服務(wù)質(zhì)量、增加新的服務(wù)項(xiàng)目以擴(kuò)大利潤(rùn)補(bǔ)償。如果完全回歸到政府財(cái)政支持的公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式，則無(wú)疑是醫(yī)改的倒退。
如何解決醫(yī)改資金缺口？
新醫(yī)改實(shí)施將近一年時(shí)間，改革正在按設(shè)計(jì)的路徑運(yùn)行。此次《意見(jiàn)》出臺(tái)標(biāo)志著新醫(yī)改確立的五大任務(wù)已全部破冰，這五大任務(wù)分別為推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
新醫(yī)改已上正軌，但前路艱難。以國(guó)家基本藥物制度為例，2009年8月，《國(guó)家基本藥物目錄》出臺(tái)，并要求在2009年底推行到30％的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一旨在降低基層公立機(jī)構(gòu)藥價(jià)的制度，因?yàn)闆](méi)有明確如何對(duì)因此減少損失的基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償而面臨窘境—各地紛紛推遲了該制度的實(shí)施。
不過(guò)，在世界范圍內(nèi)，也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度是完美的。中國(guó)醫(yī)療體制的核心矛盾是醫(yī)療資源供給短缺。“醫(yī)改確實(shí)很復(fù)雜，但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)改的問(wèn)題就是錢的問(wèn)題，錢是制約醫(yī)改的最大難題?！焙奸L(zhǎng)壽說(shuō)。新醫(yī)改計(jì)劃各級(jí)政府3年內(nèi)（2009年至2011年）投入8500億元，不過(guò)，這對(duì)于中國(guó)醫(yī)改龐大的資金缺口而言仍是杯水車薪。
中國(guó)的醫(yī)改正是在有限的醫(yī)療資源建設(shè)中緩慢前進(jìn)。多位專家接受《環(huán)球企業(yè)家》采訪時(shí)均認(rèn)為，大力推行“全民醫(yī)?！睂獒t(yī)改成功提供保障。據(jù)國(guó)家發(fā)改委提供的數(shù)據(jù)，截至2009年10月底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)比上年增5629萬(wàn)人；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)也比上年增1630萬(wàn)人，達(dá)8億余人。2009年以來(lái)，在安徽、上海、江蘇、浙江間甚至實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保跨省結(jié)算這樣的開(kāi)創(chuàng)性嘗試。
朱恒鵬表示，醫(yī)保下一步應(yīng)該規(guī)范基金管理。“醫(yī)保的付費(fèi)機(jī)制應(yīng)該是規(guī)定一個(gè)病就是多少錢，而不是按照醫(yī)院開(kāi)具的賬單去報(bào)銷，這樣做才能杜絕醫(yī)院多開(kāi)藥，杜絕‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，而且還能提升醫(yī)院的服務(wù)水平?！敝煺f(shuō)。
這意味著，除了進(jìn)一步推行全民醫(yī)保外，真正實(shí)行醫(yī)療系統(tǒng)“管辦分離”、進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”以及徹底開(kāi)放面向民營(yíng)資本的大門，新醫(yī)改方案才不至于長(zhǎng)時(shí)間停留于“方向和原則正確”之上。
