關(guān)系著整個(gè)新醫(yī)改進(jìn)程的公立醫(yī)院改革“路線圖”已正式呈現(xiàn)在公眾面前。2月初，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論并原則通過《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），決定按照先行試點(diǎn)、逐步推開的原則，由各?。▍^(qū)、市）分別選擇1至2個(gè)城市或城區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，江蘇鎮(zhèn)江、山東濰坊、安徽蕪湖、河南洛陽(yáng)等十余個(gè)城市成為全國(guó)試點(diǎn)城市。

　　眾所周知，公立醫(yī)院改革直接關(guān)系到解決老百姓“看病難、看病貴”問題，更關(guān)乎整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。改革能否給患者帶來(lái)切實(shí)好處？“濰坊模式”、“鎮(zhèn)江模式”、“深圳模式”等能否堅(jiān)持？市場(chǎng)蛋糕是否重新分配？業(yè)內(nèi)人士表示，改革試點(diǎn)對(duì)解決老百姓看病難題有積極意義，但不可否認(rèn)的是，公立醫(yī)院改革是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)而言，市場(chǎng)不會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生劇變，但營(yíng)銷法則將會(huì)發(fā)生緩慢變化。

　　肩負(fù)五大任務(wù)　探索新模式

　　從《意見》中可以看出，此次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要任務(wù)包括五個(gè)方面：一是優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。二是改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制。積極探索管辦分開的有效形式，增強(qiáng)公立醫(yī)院的生機(jī)和活力，進(jìn)一步完善分配激勵(lì)機(jī)制。三是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來(lái)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。四是加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五是加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)力量開辦非營(yíng)利性醫(yī)院。

　　事實(shí)上，各地對(duì)于公立醫(yī)院改革模式的探索早已展開，如山東的“濰坊模式”已經(jīng)廣為業(yè)內(nèi)熟知?！盀H坊模式”的核心為“管辦分開不分家”，即管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開：衛(wèi)生行政部門受政府和國(guó)資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對(duì)醫(yī)院有管理團(tuán)隊(duì)任免考評(píng)獎(jiǎng)懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營(yíng)監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營(yíng)者，院長(zhǎng)有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。同時(shí)，取消了醫(yī)院管理人員的行政級(jí)別，推行“院長(zhǎng)職業(yè)化”，院長(zhǎng)摘掉“官帽子”，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個(gè)醫(yī)院最多任職兩屆。此外，當(dāng)?shù)夭糠止⑨t(yī)院正在積極探索“按病種限價(jià)收費(fèi)”的模式，對(duì)31種常見病制定出診療規(guī)范和收費(fèi)限額。

　　江蘇的“鎮(zhèn)江模式”則代表了另一個(gè)方向。2009年底，鎮(zhèn)江市成立了兩大醫(yī)療集團(tuán)，同時(shí)整合了一些三甲醫(yī)院、軍區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生所，兩大集團(tuán)分別以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心。其目的是通過在大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生所之間建立明確的分工，服務(wù)不同的對(duì)象和人群。這是三、二、一級(jí)醫(yī)院的縱向整合，而技術(shù)輸出成為其必不可少的一個(gè)紐帶。如2009年11月掛牌的江蘇省第一家縣級(jí)市的三級(jí)醫(yī)院盛澤醫(yī)院，另外掛了一塊牌子為“江蘇省人民醫(yī)院分院”，接受江蘇省人民醫(yī)院源源不斷的專家骨干支持。

　　取消藥品加成是公立醫(yī)院改革中的一個(gè)重要話題，對(duì)此各地采取了不同的探索方式。云南曲靖在該市數(shù)家醫(yī)院實(shí)行基本藥物零加成試點(diǎn)，初步建立了公立醫(yī)院基本藥物零加成長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制：根據(jù)國(guó)家發(fā)布的基本藥物目錄，結(jié)合本地用藥特點(diǎn)，確定了常用、安全有效、價(jià)格合理的100種基本藥物。根據(jù)曲靖市的預(yù)算，市級(jí)預(yù)算安排150萬(wàn)元資金，專項(xiàng)用于4家市級(jí)醫(yī)院藥品零加成補(bǔ)償。

　　“藥房托管”也被視為降低藥價(jià)、減少醫(yī)藥費(fèi)的良策之一。廣西玉林早在2008年開始試點(diǎn)藥房托管：醫(yī)院將藥品采購(gòu)權(quán)通過合同委托給有實(shí)力的醫(yī)藥公司；醫(yī)藥公司通過市場(chǎng)化運(yùn)作確保醫(yī)院藥品供應(yīng)，而藥房經(jīng)營(yíng)的收益與醫(yī)院按照比例進(jìn)行分配。其目的是解決長(zhǎng)期存在的藥商與醫(yī)院勾結(jié)、開大處方、藥價(jià)虛高、高額回扣等問題。

　　已有模式操作細(xì)節(jié)尚待完善

　　“不管是何種模式，對(duì)解決老百姓‘看病難、看病貴’的問題都有一定的推動(dòng)作用?！北本┌偎剂I(yíng)銷策劃有限公司總經(jīng)理王恒這樣評(píng)價(jià)：如果將人事權(quán)下放到醫(yī)院，可對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行切實(shí)有效的監(jiān)督和約束；大醫(yī)院管理小醫(yī)院，向小醫(yī)院提供技術(shù)支持，可以降低老百姓看病的難度和費(fèi)用，也使得醫(yī)療資源的分配更加合理；藥價(jià)零加成和藥房托管則直接降低了藥費(fèi)。

　　“濰坊試行的按病種限價(jià)收費(fèi)的積極意義很明顯，當(dāng)看病費(fèi)用被限定在一定數(shù)額之內(nèi)，超額即不能報(bào)銷時(shí)，醫(yī)生就會(huì)力爭(zhēng)用最少的錢看好病?！蓖鹾惚硎?，此舉既減輕了患者負(fù)擔(dān)，又有利于規(guī)范醫(yī)療行為。而神威藥業(yè)有限公司市場(chǎng)總監(jiān)王進(jìn)學(xué)則表示，按病種收費(fèi)難度較大，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步探索?！叭说捏w質(zhì)各異，臨床癥狀更是千差萬(wàn)別，不同的人得同一種病，醫(yī)療費(fèi)用可能大不相同，很難確定多少費(fèi)用是公平合理的。這也就是濰坊只選擇了31種常見病作為試點(diǎn)的原因?！?/p>

　　而“管辦分開”也被認(rèn)為將“很有難度”。一位業(yè)內(nèi)人士分析，北京、成都等地近日明確表示，將在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局或國(guó)有資產(chǎn)管理委員會(huì)下成立“醫(yī)院管理局”，如醫(yī)管局將設(shè)在衛(wèi)生局下，則“管辦分開”難以徹底完成；如設(shè)在國(guó)資委下，則意味著國(guó)有醫(yī)療資產(chǎn)收歸國(guó)資委系統(tǒng)，其好處在于有利于推行公立醫(yī)院改制與資本運(yùn)作，形成“多元化辦醫(yī)”格局，但這一模式亦讓業(yè)內(nèi)持有異議，認(rèn)為政府把公立醫(yī)院當(dāng)成國(guó)有企業(yè)來(lái)對(duì)待，難免會(huì)向公立醫(yī)院要效益，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，這亦與公立醫(yī)院的公益性有所違背。

　　“藥房托管”的一些弊端也逐漸顯現(xiàn)。據(jù)了解，托管公司在確保醫(yī)院的分配比例的同時(shí)，還要為自己擠出一定的利潤(rùn)空間，因此會(huì)更加追求低成本采購(gòu)，由此帶來(lái)的一個(gè)問題就是，品牌藥在一些托管藥房遭到拋棄，而一些進(jìn)價(jià)低、毛利高的非品牌藥迅速充斥托管藥房。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，安徽某實(shí)行“藥房托管”的城市，要求藥價(jià)在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上再降低19%，如果算上商業(yè)公司的利潤(rùn)，相當(dāng)于醫(yī)藥企業(yè)的供貨價(jià)要比中標(biāo)價(jià)再低25%左右，這使得眾多醫(yī)藥企業(yè)、尤其是生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)難以承受，紛紛停止在該地區(qū)的供貨?！八巸r(jià)雖然降低了，但是一些品牌藥反而買不到了?？床〉馁M(fèi)用不降反升。”

　　“引入第三方監(jiān)管機(jī)制可能更為有效可行?！蓖踹M(jìn)學(xué)表示，社保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付者，應(yīng)當(dāng)設(shè)立監(jiān)察部門，對(duì)費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督?！安坏M(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)，還要將民營(yíng)醫(yī)院也納入醫(yī)保體系，讓民營(yíng)和公立醫(yī)院在公平的市場(chǎng)環(huán)境下充分競(jìng)爭(zhēng)，才能使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量真正走向物美價(jià)廉的方向?！?/p>

　　市場(chǎng)短期不改，營(yíng)銷手段當(dāng)變

　　“復(fù)方丹參片60片裝，我們的生產(chǎn)成本是2.61元，原料成本是1.81元，但是市場(chǎng)上最低的成品價(jià)卻是0.7元?！焙幽夏持幤蟮墓芾砣藛T這樣表示，“目前的招標(biāo)政策對(duì)我們極其不利，過低的藥價(jià)使得我們放棄了若干省份的招標(biāo)?！彼硎?，藥企更為關(guān)注的是招標(biāo)政策的變化，公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)在短期內(nèi)不會(huì)對(duì)藥品銷售產(chǎn)生明顯的影響，“今年我們的營(yíng)銷政策幾乎沒有變化?！?/p>

　　王恒認(rèn)為，《意見》指出的是一條改革的方向：醫(yī)院將逐步擺脫對(duì)藥品收入的依賴，對(duì)藥價(jià)將逐漸不敏感，醫(yī)院會(huì)慢慢喪失多開高價(jià)藥賺取更多藥價(jià)加成的動(dòng)機(jī)。對(duì)藥品營(yíng)銷來(lái)說，這意味著藥企要逐漸改變“關(guān)系營(yíng)銷”的陳舊手段，走專業(yè)化營(yíng)銷的道路?！搬t(yī)藥代表不能再靠送回扣賣藥，需要尋找規(guī)范的營(yíng)銷手段，提取你產(chǎn)品的亮點(diǎn)，告訴醫(yī)生你的產(chǎn)品比其他同類藥品好在哪里，如果價(jià)格偏高，那么偏高的理由是什么，比如你可以告訴醫(yī)生，雖然價(jià)格高了，但是用量減少了，縮短了病人住院的天數(shù)，因此降低了總體治療費(fèi)用……”

　　“隨著行業(yè)政策的不斷推進(jìn)，醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范程度逐漸提高。而目前的招標(biāo)政策中價(jià)格所占比重較大，將藥企的利潤(rùn)空間越壓越薄?！蓖踹M(jìn)學(xué)表示，藥企依靠回扣來(lái)擴(kuò)大銷售的行為越來(lái)越行不通。他表示，近年來(lái)，成功的內(nèi)資企業(yè)都有一個(gè)共性，即擁有兩大法寶：產(chǎn)品研發(fā)創(chuàng)新和專業(yè)學(xué)術(shù)推廣。如齊魯制藥、恒瑞醫(yī)藥、先聲藥業(yè)、步長(zhǎng)藥業(yè)、天士力等，都在兩三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域逐漸擁有了各自的系列高附加值的拳頭產(chǎn)品，與眾多普藥企業(yè)迅速拉開了距離，形成了自己的核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，在品牌建設(shè)、市場(chǎng)占有、盈利能力、成長(zhǎng)速度等企業(yè)發(fā)展的多個(gè)維度均獲得了快速發(fā)展。而藥品營(yíng)銷也正在逐步回歸“藥品”這一特殊商品的本來(lái)面目，即高度的專業(yè)化?！皢渭兊年P(guān)系營(yíng)銷已經(jīng)不能適應(yīng)行業(yè)的發(fā)展需要。目前，大部分國(guó)內(nèi)企業(yè)處方藥均實(shí)行了‘關(guān)系營(yíng)銷+學(xué)術(shù)推廣’的復(fù)合營(yíng)銷模式?！蓖踹M(jìn)學(xué)說。